В.А. Поликарпов
ПРИНЦИП ДЕТЕРМИНИЗМА С.Л.РУБИНШТЕЙНА И ПСИХОТЕРАПИЯ СОТРУДНИЧЕСТВА (ПСИХОТЕРАПИЯ С ПОЗИЦИЙ ТЕОРИИ С.Л. РУБИНШТЕЙНА)
В статье рассматривается возможность создания психотерапии на основе теории психического как процесса С.Л. Рубинштейна. Показано, что спецификой подхода С.Л. Рубинштейна является введение категории времени в психологическую теорию. Это стало возможным благодаря разработанной С.Л. Рубинштейном специфической теории детерминизма.
V.A Polikarpov
A
PSYCHOTHERAPY WHICH IS BASED ON THE THEORY OF S.L. RUBINSHTEIN
The possibility of creating of a psychotherapy
theory on the basis of the theory of S.L. Rubinshtein
is discussed at the article. It is shown that introducing the category of time
into the psychological theory makes S.L. Rubinshtein’s
approach special.
В начале я остановлюсь на том, как шло формирование представлений о психотерапии с позиций теории С.Л. Рубинштейна. Было выделено несколько основных категорий, которые, пожалуй, следует сразу перечислить. Почти все они являются центральными в учении С.Л.Рубинштейна о психике и здесь просто получают дальнейшую конкретизацию. Специфика предмета потребовала введения немногих новых, дополнительных понятий, являющихся обобщением специфических для психотерапевтических процессов явлений. Итак, психика как процесс, анализ через синтез, образ, запускающий образ (последнее понятие введено нами), прогнозирование, ритуал, психотерапия, деятельностно-процессуальный подход. Понятия "образ" и "психотерапия" берутся в специфическом процессуальном аспекте.
Пожалуй, главным достижением Р.Л.Рубинштейна, на наш взгляд, еще недостаточно оцененным, является понимание психики как процесса. Вместо стационарных, если можно так выразиться, пространственных моделей, в том числе и эпигенетических, была предложена действительно динамическая модель, отражающая существование живой психики. Впервые в психологическую теорию наряду с пространственным вводилось временное измерение. И именно координата времени стала решающей. Психика живого, действующего человека привязана к настоящему. Она находится не только здесь, но и сейчас, и в первую очередь сейчас, т.е. вплетена в непрерывное взаимодействие человека с миром. Она непрерывно формируется, перестраивается в зависимости от изменений, происходящих в мире, поддерживая постоянную связь с ним через деятельность. Таков способ существования психического. Прекращение связи с настоящим означает смерть. Прошлое принадлежит мертвым и никогда живым.
Я сразу предвижу возражения. Кто-то скажет, что душевные расстройства тоже характеризуются прекращением связи с настоящим. Даже в случае таких пограничных психических расстройств, которые традиционно называются неврозами, больной избегает контакта с настоящим, по крайней мере, с точки зрения Ф.Перлза. Общеизвестна также бросающаяся в глаза инфантильность многих психических больных, их беспомощность, наивность и непосредственность. На это можно возразить, что требование к невротику вернуться к контакту с настоящим, не более чем терапевтический прием, имеющий целью всего лишь изменить его отношения с настоящим, которые никогда не прерываются, пока человек жив и пока его психика функционирует в какой бы то ни было форме. Даже кататонический ступор есть способ отношения к миру в каждый данный момент времени. Мы считаем это отношение неправильным. Тем не менее, "в основе формирования личности больного человека лежат психологические закономерности (механизмы), во многом сходные с закономерностями нормального психического развития" (5, 222), а "...механизм зарождения патологической потребности общий с механизмом ее образования в норме" (5, 184). Находясь в непрерывном взаимодействии с миром, в зависимости от особенностей этого взаимодействия, психика формирует новые внутренние детерминанты, которые по-новому преломляют внешние воздействия. Вот, кстати, почему поступки человека нельзя с необходимой степенью вероятности предсказать, даже если бы были известны все действующие на момент предсказания причины: как внешние, так и внутренние. Поведение человека нельзя описать ни динамическими, ни стохастическими закономерностями. На момент предсказания тех причин, которые определяют поведение человека через определенное время, еще нет. Они еще просто не сформировались.
Непрерывное взаимодействие человека с миром, его пребывание в настоящем, опосредствуется познавательным отношением к нему. Иными словами, взаимодействие с миром строится на основе складывающегося знания о мире: о природе, обществе, людях, о себе самом. Это знание достигается благодаря функционированию открытого и подробно исследованного С.Л. Рубинштейном и его учениками, основного механизма мышления - анализ через синтез (7). В познании предмет деятельности выступает как объект. Становящиеся актуальными в рамках текущей деятельности содержания объекта вычленяются и включаются во все новые системы связей и отношений, выступая тем самым во все новых качествах. Соответственно меняется и само отношение человека к объекту (в конечном итоге к миру в целом), а, следовательно, и он сам. Именно в этом процессе и из его "материала" человек развивает все свои психические свойства состояния, которые становятся его новыми детерминантами.
Применительно к психотерапии лучше всего это проследить на конкретном примере. Несколько лет назад в Минске возникла мода на индивидуальную психологию Альфреда Адлера. Группа специалистов обучалась за границей по международной программе, затем участники этой группы обучили еще большую группу специалистов уже в Минске, те, в свою очередь, нашли новых учеников. Естественно, адлерианская психотерапия претерпела некоторые изменения, связанные, в первую очередь, со слишком буквальным и вульгарным пониманием основных положений А. Адлера. И вот к одному такому неофиту на групповую психотерапию попала студентка Юлия Г. На группе много говорилось об индивидуальной психологии А.Адлера, о комплексе неполноценности, о жизненном стиле. Причем групповой терапевт был убежден, что ранние детские воспоминания отражают те события детства, которые определяют ведущую черту личности, в силу чего "человек всю жизнь поет одну и ту же мелодию". Но группа шла вяло, поэтому Юлия попросила об индивидуальном приеме. Ее запрос на психотерапию был вызван тем, что недавно она по своей собственной вине упустила очень благоприятную возможность и на тот момент проблема сохраняла свою актуальность. Неофит предложила Юлии вспомнить свое самое раннее детское воспоминание. Долго перебирать варианты интерпретации не пришлось. Жизненный стиль был сформулирован следующим образом: всегда, когда приближается решающий момент, я своими руками разрушаю свое счастье, опасность исходит из бессознательного. Юлия попросила записать это откровение на бумажке. Два года она носила эту бумажку в своем портмоне! Два года Юлия боролась со своим "жизненным стилем". Она посетила терапевтическую экспресс-группу, группу голотропного дыхания и группу личностного роста. А тем временем события развивались своим чередом. Она рассталась с парнем, за которого собиралась замуж, естественно взяв всю ответственность на себя. Ее ждала аспирантура. В самом конце пятого курса она, допустив серьезную оплошность, настроила против себя своего научного руководителя. После окончания вуза успешно сдала экзамены для обучения по российско-американской программе в Москве с хорошей стипендией, но в день, когда нужно было идти оформлять документы, так старалась избежать влияния своего "жизненного стиля", что, чтобы застраховаться, слишком усердно выполняла свои обязанности на работе, вертелась на глазах у начальства и, в конце концов, была послана куда-то с важным и ответственным поручением. Когда она вернулась, прием документов был закончен, а члены приемной комиссии разошлись.
Этот случай примечателен не только тем, что дает пример самореали- зующегося пророчества, или, если угодно, самоподтверждающегося диагноза. Он показывает его механизмы. Уже в его анализе можно задействовать все основные категории теории психического как процесса.
Прежде всего, бросается в глаза
формирование нового качества в структуре личности Юлии. Возникает новая внутренняя детерминанта, опосредствующая теперь
внешние воздействия - ожидание своих собственных действий, направленных на
разрушение удачно складывающихся ситуаций. Это ожидание как новое понимание
себя возникает из-за включения в новые системы связей и отношений извлеченного
из памяти образа из раннего детства и придания ему
нового, не свойственного ранее значения. Этот анализ пережитого и его синтез в
контексте актуальной проблемной ситуации, интерпретируемой на основании
определенным образом понятой теории личности А.Адлера,
дает не просто оценку текущих травмирующих событий, но задает
направление дальнейшего самопознания и самоотношения, а
также отношения к миру. Здесь чрезвычайно уместно использование категории
"прогнозирование", введенной в
Но даже и без наведения пусть легких трансовых состояний подтвердившийся прогноз вызывает уверенность в его истинности. В особенности, если она закрепляется авторитетом психотерапевта (хотя это явление гораздо шире психотерапевтического взаимодействия). Тем не менее, условия транса делают внушение более устойчивым.
Об использовании прогнозирования в психотерапии я еще скажу ниже. А сейчас следует разобрать еще один вопрос: откуда взялся образ, приобретший такое важное (если угодно, роковое в данном случае) значение?
Конечно же, адлерианский неофит заблуждалась, думая, что ранние детские воспоминания указывают на психотравмирующую ситуацию детства. Эта идея была занесена из дурно понятого психоанализа. Сам Адлер в противоположность фрейдовской механистической каузальности придерживался телеологических взглядов. В частности, он писал: "Ничего нет в бессознательном. Например, все значение сновидения изобретается интерпретатором, его не было здесь раньше. Где прежде был просто недостаток понимания, даются интерпретации старым понятиям... Комплекс неполноценности - лишь идея, данная нами пациенту. Он ведет себя "как если бы он имел комплекс неполноценности". Я сам как изобретатель комплекса неполноценности не мыслил о нем как о духе, зная, что он не существует в сознании или бессознательном пациента, но лишь в моем собственном сознании". "На личность большее влияние оказывают субъективные ожидания того, что может произойти, чем прошлый опыт" (См. 11, 182).
На основании проведенных исследований образов, возникающих у клиентов психологической консультации, я берусь утверждать: сновидения, фантазирование, воспоминания детства, воспоминания эпизодов просмотренных кинофильмов, прочитанных книг, сюжетов новостей и многого другого - это только иллюстрация текущей проблемной ситуации, так сказать, ее экспликация, но никак не ее разрешение и не ее резюме.
Это материал для дальнейшего анализа. Это просто еще один ракурс подхода к проблеме, создаваемый механизмом анализа через синтез. Я позволю себе привести случай из собственного опыта. Как-то однажды я должен был пойти на важное заседание, на котором решался вопрос о получении солидного денежного заказа. Однако время заседания совпало с моей лекцией в университете. По этой причине на заседание отправился мой компаньон, человек молодой и очень нерешительный. Приближаясь к зданию нашего факультета, я подумал об этом заседании, об акулах (!), которые там будут присутствовать, и успокоил себя фразой: "Ничего, там К. свой человек". После этого я, казалось, отвлекся от мыслей о заседании и мне вспомнился сюжет из просмотренной вчера программы "Время": югославская зенитка стреляет по американским самолетам. Зенитка была устаревшей конструкции, а самолеты - сверхсовременные. В следующее мгновение я понял, в связи с чем появился этот образ. Ситуация, в которой должен был оказаться на заседании мой друг, стала предельно ясной. Оставалось только проанализировать фразу: "Там К. свой человек". Все оставалось в рамках одного настроения. Такую фразу говорит в известном детском фильме
"Приключения Буратино" Лиса Алиса Коту Базилио: "Там мышь свой человек". Вот кто мы были среди этих "акул". Заметим, в этих образах была эксплицирована проблемная ситуация, но не было ее разрешения. С ними надо было работать. Я полагаю, что сновидения выполняют ту же функцию. У меня был клиент-алкоголик, которому всякий раз, когда ему удавалось оттянуть следующий запой снилось либо, что он с кем-то достает водку, либо, что его кто-то угощает. Причем, этого кого-то он не мог разглядеть. Между прочим, он всегда напивался один. Исходя из своей гипотезы, я решил искать провоцирующий фактор. Того, кто заставляет его пить. Понимание этих сновидений как выражений желания показалось мне очень простым. В конце концов, мы вышли на проблему подавляемого гомосексуализма. Точно также и ранние детские воспоминания всего лишь иллюстрируют текущую проблемную ситуацию.
Процесс анализа через синтез не всегда может осознаваться. Анализ через синтез может создавать образы, переживание которых может превратиться в психопатологические симптомы. На этом, а также на проблеме нормы и патологии, я хотел бы остановиться подробнее.
В случае любого заболевания, будь то соматическое или психическое, человек страдает от его симптомов, т.е. внешнего проявления, а не от причины, описываемой как нозологическая форма. Например, больной гриппом страдает не от вируса гриппа, а от головных болей, высокой температуры и т.п. В то же время, если соматическая болезнь развивается так сказать от сущности к явлению, например, от заражения организма вирусом к болезненным симптомам, психическое заболевание, если оно не обусловлено наследственным фактором, развивается, если можно так выразиться, от явления к сущности, от симптома к нозологической форме. Давно известно, что осознание симптома при неврозе входит в структуру заболевания и становится его ведущим фактором, но то же положение можно распространить и на многие другие виды пограничных психических расстройств.
Психопатологическим симптомом становится образ, подлинное значение которого человек не может осознать в силу его несоответствия принятым данным человеком представлениям о себе и должном. (Здесь можно говорить о невротической - неправильной психологической защите). Вот очень простой пример. В данном случае речь, правда, идет об обыкновенной невротической (стрессовой) реакции. Как-то в беседе я спросил у одной недавней выпускницы факультета психологии, что новенького сейчас пишут о страхе? Она много и ни о том говорит, постепенно все больше возбуждаясь. Потом заканчивает фразой: "Агрессия может быть функцией страха. Мать кричит на ребенка, чтобы не потерять социальный статус". Здесь понимание текущей ситуации пришло к ней в метафорической форме, затемняющей адекватное понимание. Я - ребенок, потому что я спрашиваю. Она - мать, потому что должна мне что-то объяснить. Она кричит, так как не знает, что ответить и боится потерять статус. Замеченная ею, вдруг, собственная агрессия (анализ) включается в такую нейтральную систему отношений (синтез). А теперь разберем один очень яркий пример.
Однажды мне пришлось читать небольшой курс в одном коммерческом вузе. После экзамена ко мне подошла студентка Н. Она пожаловалась на то, что во время подготовки к экзаменам у нее вдруг появился образ - пугающая бесконечность. Во все стороны, куда ни глянь, нет границ. Это вызвало сильный страх. Потом это состояние прошло, но она опасалась его повторения. Мне вспомнилась фраза Р.Мея "чувство вины - чувство зияющей пустоты" и то, что я говорил об этом студентам. Кроме того, я знал, что она училась на первом, и на втором курсах сразу и сессия давалась ей нелегко. Поэтому я решил, что достаточно будет парадоксальной интенции. Подробно расспросив ее о пережитом состоянии и об условиях подготовки к сессии, я сказал ей, что она совершенно здорова и я ничего у нее не нахожу. Затем я обрати ее внимание на то, что она, конечно, переутомилась, и пересказал ей ее симптомы переутомления, взятые из ее же ответов. В завершение я сказал ей: "Но это ваше состояние очень интересно. Пожалуйста, постарайтесь пережить его еще раз и, как только вам это удастся, сразу же найдите меня". После этого я потерял ее из виду на полгода. Если бы я знал, что она рассказала мне не все.
То была зимняя сессия. Она пришла ко мне в конце сентября того же года. Теперь мне пришлось выслушать ее внимательнее.
Во втором семестре у них был курс психологии личности. На одном практическом занятии преподаватель зачитывала какие-то слова, а студенты должны были что-нибудь представить. (Я так и не выяснил, что это была за методика). Вдруг Н. представился тот же образ. Тогда Н. Рассказала преподавателю о своем образе и о переживаниях, связанных с ним. Преподаватель обсудила его при всех и заявила, что это симптом дереализации. Она объяснила, как это серьезно и сказала, что сама могла бы помочь, но так как она будет еще у них читать, Н. лучше обратиться в кабинет социально-психологической помощи к ее знакомому психотерапевту. Идя на прием к психотерапевту, Н. очень волновалась. Боялась самого страшного. Далее я привожу выдержку из ее рассказа: "Внезапно он бросил мне стакан, чтобы я поймала, и обратил мое внимание на то, что я испугалась. Потом он замахнулся на меня бутылкой, и у меня появилась агрессия. Он сказал: "Вот видите, у вас агрессия". Потом он спросил, что я хочу: психоанализ или гештальттерапию? Я сказала, что не знаю. Тогда он предложил гештальттерапию. Я ходила к нему, и он проводил беседы(?). У меня появилась бессонница. Тогда он дал мне какую-то маленькую таблеточку и сказал разделить ее на 8 или 16 частей и принимать перед сном". -"Помогло?"-"От состояния нет. Но без таблеток спать уже не могла".
Образ не исчезал. Он начал преследовать ее повсюду. Включаясь в новые системы связей и отношений, образ стал принимать новое качество - качество настоящего психопатологического симптома.
Летом муж, преуспевающий бизнесмен, увез ее отдыхать куда-то далеко за границу. Все симптомы прекратились.
После возвращения в институт снова встретилась с тем же преподавателем. Та поинтересовалась, ходит ли она к психотерапевту, и объяснила как это важно. После этого появились те же симптомы: пугающий образ бесконечности, страх, что он никогда ее не оставит, бессонница. Стало трудно учиться. Появилось желание покончить с собой, но потом оно исчезло. Поняла, что нужна родителям, а главное, что даже, если убьет себя, это пугающая бесконечность не исчезнет, останется. В конце концов, снова пошла к психотерапевту. Он дал те же таблетки. После этого она пришла ко мне.
Н. - моя самая большая удача. Во-первых, потому, что моя работа с ней была очень успешной, а во-вторых, потому что я впервые ясно увидел, какой может быть психотерапия, опирающаяся на теорию С.Л.Рубинштейна.
Прежде всего, разумеется, нужно было выяснить, когда и при каких обстоятельствах впервые возникло это состояние. В очень доверительной беседе Н. рассказала мне, что в возрасте 12-13 лет она потеряла способность к деторождению. (Причина осталась мне неизвестной). Окончив школу, поступила в технический вуз. Призналась: "да, я не скрываю, что поступила туда, чтобы выйти замуж". В институте познакомилась с юношей, который позже устроился в солидное частное предприятие и стал хорошо зарабатывать. Закончив технический вуз, Н. поступила в другой, коммерческий, по ее выражению, чтобы получить профессию. Накануне первой зимней сессии вышла замуж за своего парня. Вскоре призналась ему в своей неспособности иметь детей. Состоялся тяжелый разговор, после которого неделю ходила как в чаду. В это время и появился образ пугающей бесконечности. Надо сказать, что муж отнесся к этому факту не так трагически, как она. Вскоре он примирился с ним и больше не возвращался к этой теме. На фоне этих событий она и обратилась ко мне впервые. После разговора со мной пугающий образ исчез, причем, Н. говорит, что подействовало не мое предложение постараться вызвать образ и связанное с ним состояние еще раз, а тот уверенный тон, которым я говорил, что она совершенно здорова и я ничего у нее не нахожу.
Теперь надо было понять первоначальное значение образа. Мысленно, я выстроил его актуальный контекст. Сейчас она пришла ко мне, потому что возобновленная психотерапия мешала ей учиться, все больше поглощая ее внимание. Об этом она выразилась дословно так: "Как будто в тебе появляется кто-то, кто замечает только твои "патологические" проявления и реагирует только на них". Кроме того, я вспомнил, что в прошлом учебном году она училась на двух курсах сразу, т.е. спешила скорее закончить свой институт и получить специальность. Беседуя со мной, она сказала, как ее тяготит зависимость от психотерапевта и таблеток: " и вообще, всякая зависимость мне ненавистна". Это она сказала с агрессией в голосе.
Прежде чем я продолжу описание этого случая, я хотел бы сделать одно очень важное отступление, имеющее, впрочем, непосредственную связь с ним. Я хочу обратить внимание на то, что, придя ко мне, она недвусмысленно, хотя и косвенно, сформулировала свой запрос, сказав, что после первой моей беседы с ней беспокоящие ее симптомы исчезли, и она почувствовала себя совершенно здоровой потому, что я сказал ей, что она совершенно здорова. Онa пришла ко мне искать здоровье. Это очень благоприятное условие для работы с клиентом. Но я твердо убежден, что если его нет, если поиск здоровья в себе не входит в структуру запроса, надо его создать. Я имею в виду не естественное желание клиента стать совершенно здоровым, а его нацеленность на отыскание нормы в себе. Вообще, психотерапевт и клиент должны искать в сеансе психотерапии не болезнь, а здоровье. Необходимо отыскивать нормальные черты клиента и поддерживать с ними контакт. Причем, этот поиск должен вестись совместно с клиентом.
Итак, необходимо было расширить контекст, развивая тему зависимости - независимости. К этому времени у меня уже сформировалось понимание значения ее образа, но клиент сам должен придти к соответствующему пониманию, только тогда оно станет его пониманием, а не решением навязанным извне. Я решил двигаться по схеме прогноз - подсказка - инсайт. Прогнозирование должно было задать направление ее мышлению. Оно должно было соответствовать ее мотивации здоровья, чтобы повлиять на поведение. Поэтому я сказал ей: "Сейчас мы с вами еще поговорим о зависимости и независимости. Но вначале, а ведь мы анализируем ваш страшный образ, вначале, чтобы не забыть, я хочу сказать вам, что всякий образ, будь это сновидение, фантазия, воспоминание, - всегда иллюстрирует текущую проблемную ситуацию. Ту, которая актуальна сейчас, или ту, которая была актуальна, когда он впервые возник. Он представляет собой материал, анализируя который мы можем понять проблему, которая нас мучает и узнать, что нам надо делать, чтобы ее не стало". После двух-трех уточняющих вопросов и пары примеров она согласилась. Конечно, если бы я имел дело со студентом-психологом, мне пришлось бы потратить больше усилий.
Теперь можно было переходить к стадии подсказок. Я заговорил с ней не о ее образе, а о том, как она понимает зависимость.
"Что такое зависимость?"
"Это когда зависишь ото всех: от мужа, от отца, от друзей. Когда нельзя быть собой" "Что плохого в этом?" "Это страшно". "Что в этом страшного?"
"Страшно, что тебя бросят, и ты станешь ничем". "Что значит быть ничем?"
"Это когда ты никто. Ты никому не нужна. Тебе не на что опереться. Это пустота".
"А чтобы спастись от пустоты надо перестать быть собой?" "Да. Нет выхода".
"А что нужно, чтобы быть собой?"
"Надо, чтобы было, на что опереться. Подождите... Это как... Вы хотите сказать, что образ показывает мне... Это как в моем образе. Он показывает мне, что у меня нет, на что опереться?"
Здесь мы видим появление инсайта, причем инсайта, который формируется, развивается, проходя соответствующие этапы (3). Подсказки извлекаются из контекста обсуждения, создаваемого консультантом.
"Я думаю именно так".
Можно было продолжить обсуждение, придя к формированию у клиентки критериев искомого. Однако я не решился этого делать. Я опасался оставить ее с этим образом, зная, что планы поведения строятся, исходя из неизменяемости образа. Теперь значение образа надо было изменить. Я решился дать интерпретацию. Я подумал: адлерианский аналитик дает интерпретацию (10), во многих других подходах это является общим местом (4, 236),(хотя с другой стороны, имеется немало противников интерпретации (12, 102)), возможно ли это в рамках рубинштейновского подхода?
Я сказал ей: "Вы совершенно правильно понимаете значение этого, образа. Он иллюстрирует ситуацию, в которой вы оказались. Вы не можете всегда оставаться красивой игрушкой вашего мужа (так она назвала себя в начале нашей беседы). Красота и молодость очень не надежная опора в жизни. Страшно понимать, что нет чего-то более стабильного. Но если вы правильно поймете значение этого образа, вы увидите, что уже нашли выход и начинаете занимать правильную позицию. Надо только сознательно принять ее. Вы учитесь в хорошем вузе, чтобы приобрести хорошую профессию и стать независимой. Ведь вы очень стараетесь учиться?" "Когда как". "Что же вам мешает?" "Моя болезнь". "Но вы здоровы".
Я не буду приводить здесь весь диалог. После продолжительной паузы она сказала мне, что, конечно, она разыгрывает болезнь, чтобы другие делали за нее ее работу. Ox уж это увлечение Адлером.
Отличие такой интерпретации состоит в том, что здесь консультант стремится перевести образ в позитивное действие, преодолевая патогенную рефлексию. Пожалуй, в случаях пограничных расстройств именно то, на что направлено внимание человека, определяет, здоров он или болен. А за направленностью внимания, как совершенно справедливо замечает Б.В.Зейгарник (5), всегда стоит мотивация, связанная с деятельностью. Просто осознания и даже переосознания причин симптома (6, 104) недостаточно, если оно не включается в деятельность в качестве нового мотива. Так выявилась необходимость включения деятельности в качестве психотерапевтического фактора.
Здесь мы вступаем в область конвенционально запретную для психологического консультирования и психотерапии. Психолог не дает советов - стало общим правилом. И это совершенно оправдано, если понимать его буквально. Психолог не должен становиться "костылями" для клиента, на которые тот будет опираться всю жизнь. Конечная цель любого консультирования и психотерапии не помочь клиенту решить его проблему, а научить клиента самому решать свои проблемы, помочь ему стать самостоятельной, зрелой личностью. Но как это сделать без вмешательства в его деятельность? Почему не сказать себе правду: это не достигается только на сеансах психотерапии, проводимых в стенах кабинетов психологов. Можно добиться отреагирования, можно помочь в символической форме завершить неоконченные дела детства, можно дать гипнотическое внушение, но как долго будет держаться достигнутый эффект? Конечно, прямой совет бесполезен, часто некомпетентен, так как никто, в том числе и психолог, не знает так хорошо жизнь клиента как он сам, и даже может быть вреден, лишая клиента самостоятельности, но если клиент сам, хотя и при помощи психолога, принимает решение, психолог может его поддержать и побудить к определенной деятельности. В этом случае все последующие встречи клиента с психологом должны сводиться к обсуждению соответствующей деятельности клиента с комментариями психолога.
В описываемом случае я должен был закрепить избранную клиенткой позицию действием. Я предложил ей, раз уж мы решили не болеть, а работать, при мне выбросить все эти таблеточки в урну.
С тех пор прошло уже четыре года. Три из них она приходила ко мне вначале раз в неделю, а затем с перерывом в два-три месяца. В конце концов эти встречи превратились в сеансы психологической поддержки, каждому человеку хочется поговорить с тем, кто искренне ему сочувствует. Сейчас у нее собственное дело, которое поглощает все ее внимание. Проблема развода не возникла ни разу.
Главная идея теории С.Л.Рубинштейна заключается в том, что человек и его психика формируются, развиваются и проявляются в деятельности. Именно характер деятельности определяет то какие новообразования возникнут в психике человека и какое своеобразие приобретет личность. Я попытаюсь показать это не на примере психотерапии. Я выбрал этот случай только потому, что он, на мой взгляд, наиболее выпукло показывает, какое влияние оказывает деятельность, в которую включается субъект, на изменения и даже на патологическую трансформацию его личности. Этот ужасный случай произошел не в Минске. Информацию о нем я получил, интервьюируя его участников и из объективного наблюдения.
Я ни в коем случае не думаю, что все это было заранее тщательно спланировано. События развивались толчками, спонтанно. Одно действие влекло за собой другое. Я полагаю, что целесообразно было бы введение нового понятия "ниша произвола", особенно применимого в социальной психологии и виктимологии. Ниша произвола - это область вне социального контроля. Научный руководитель присваивает себе идеи дипломника или аспиранта, зная, что тот не пожалуется. Я видел стоматолога, который во время второй мировой войны был назначен хирургом полевого госпиталя. Он не владел хирургией и делал всегда только то, чему наспех научился - ампутировал, не взирая на характер ранения. Сейчас, когда он уже очень старый человек, его вдруг начала мучить совесть. Психиатр, еще недавно обладал полной властью над человеком. Муж избивает жену" и в пьяном виде доходит до свинского состояния. В общении с девушкой, которая ему позволяет все, парень вдруг превращается в садиста, что оказывается неожиданным не только для нее, но и для него. Ниша произвола - это зона вне наказания, это зона вне какого-либо осуждения. Она носит провоцирующий характер, поведение развивается в ней поступательно от стадии к стадии, она исключает критическое отношение к своим поступкам, мотивы и цели поведения не осознаются.
Итак, на семинарском занятии по психологии студенты зачитывали доклады. Студент Ю. зачитал доклад о парапсихологии. Преподаватель попыталась высмеять его. Однако, по ее словам, группа заняла неправильную позицию и встала на его сторону. В мою задачу не входит анализировать личность этого преподавателя. Скажу лишь, что у нее были свои субъективные причины отнестись к своему поражению в этом споре очень болезненно. О последовавших за этим событиях она говорит так: он потом узнал, к чему приводит увлечение парапсихологией.
У нее были связи в местной психиатрической больнице, и она пригласила его посмотреть больных. Ему показали хронических больных, а затем протестировали в психологической лаборатории. Методика пиктограммы показала шизофрению. (Это я не буду комментировать). После диагностики у них состоялся долгий и обстоятельный разговор о шизофрении, ее симптомах и формах. Это очень важный момент. Я бы назвал его формирование запускающего образа. Еще обучаясь гипнозу, я заметил интересный методический прием у преподавателей. Обучающий либо долго и подробно рассказывает новичкам о состоянии транса, либо, еще лучше, предлагает группе поочередно рассказать, как ее члены представляют себе, что, по их мнению, происходит с человеком в трансе, а затем включает названные формулировки в шаблон наведения. Транс всегда получается таким, каким представляла его группа. Эстрадные гипнотизеры пользуются тем же приемом. Они долго говорят публике о себе и о том, что происходило с гипнотизируемыми ими людьми на предыдущих выступлениях, подробно описывая их состояния и, лишь после этого, отбирают наиболее гипнабельных из публики. В случаях индукции ятрогений врач создает запускающий образ путем привлечения внимания к проявлению текущих болезненных состояний или, в психиатрии, к невротическим реакциям пациента. Так, например: улыбнитесь, говорит психотерапевт, видя, что у пациента не получается улыбка. На запускающем образе основан эффект плацебо. Запускающий образ - это прогноз, сделанный в психологической ситуации (2, 57) без непосредственной формулировки. Он дается в контекстной речи (термин принадлежит С.Л.Рубинштейну). Запускающий образ существенно отличается от образов, рассмотренных выше, создаваемых познавательной активностью самого субъекта. Запускающий образ возникает из вторжения из вне, хотя и строится из собственного, хотя и несущественного материала субъекта. Поэтому то он и может, в самых крайних случаях стать причиной шозотипического расстройства. Единство личности распадается, когда "деяние, не входя в построение самого субъекта, теряет внутреннюю связь с ним. Утрачивая связь с субъектом, деяния тем самым теряют связь и между собой. Личность в итоге представляет из себя действительно только "пучок" или "связку" (bundle) представлений" (9,105-106).
Конечно же, сформированный запускающий образ в случае Ю. не смог бы сам по себе стать причиной последовавшей трансформации его личности и поведения, не включившись в осуществляемую им самим деятельность. Но данная деятельность должна была состоять из чисто символических актов которые по словам С Л Рубинштейна как деяния являются чисто фиктивными (9, 106). Это определение, относящееся к ритуальным действиям, используемым религиозными культами с целью породить у верующих соответствующие умонастроения, вполне применимо и к механизму формирования ятрогений.
Итак, Ю. начал лечиться. Через какое-то время, в течение которого общение с преподавателем психологии не прекращалось, он посетил районного психиатра. Тот нашел у него невроз навязчивых состояний и дал направление в отделение неврозов одной из соматических больниц. Преподаватель психологии выразила возмущение некомпетентностью психиатра.
После пребывания в отделении неврозов контакты с преподавателем психологии возобновились. Она была уже знакома с его матерью и женой. Желание доказать свою правоту было чрезмерным. На этом этапе она провела идею о том, что его шизофрения купируется злоупотреблением алкоголя. Синдромы начальной стадии алкоголизма стали приниматься за проявления шизофрении. Вся семья активно консультировалась у преподавателя психологии, которая одна, казалось, знает что делать.
Я хочу особенно подчеркнуть, здесь важно не само общение, а действия, которые совершает человек в соответствии с той или иной целью. (Например, подтвердить или опровергнуть диагноз и т.п.). Своеобразный ритуал. Именно в деятельности формируется соответствующее семантическое пространство и соответствующая мотивация, допускающие необходимые комментарии. Все зависит от характера деятельности: является она продуктивной, созидательной, или ритуальной, фиктивной, по выражению С.Л.Рубинштейна.
В конце концов Ю. согласился госпитализироваться в психиатрическую больницу, где "по блату" был устроен в отделение психозов. Последний раз я видел его, когда он с незалеченной нейролепсией пытался сдать какой-то экзамен. Он не окончил вуз и развелся с женой. Работает от случая к случаю и стоит на учете в психоневрологическом диспансере. Все, кто его видел, говорят, что он типичный сумасшедший.
Теперь я постараюсь в самых общих чертах ответить на вопрос, какой может быть психотерапия, основанная на теории С.Л.Рубинштейна. Я снова приведу пример, на этот раз относящийся к работе целиком и сознательно проведенной в данном русле. Вначале очень короткий анамнез.
В кабинет психологической помощи ЕГУ обратилась женщина пенсионного возраста. Год назад она была госпитализирована в психиатрическую больницу и теперь высказала опасения, что ее состояние вернется и потребуется новая госпитализация.
Что же это было за состояние? Оно возникло летом на даче. Клиентка находилась там с 12-летней внучкой и ее подругой. Ее не оставляли мысли о нехватке денег, о завтрашнем дне. Перешагнув пенсионный возраст, она продолжала работать преподавателем иностранного языка в двух вузах. Ее муж давно умер, и она оставалась единственным кормильцем семьи. Дочь - романтическая 38-летняя девица, имея высшее образование, никогда нигде не работала. Еще в молодости она развелась с первым мужем и вышла замуж по большой любви за человека, имеющего первую степень инвалидности. Родился ребенок. Необходимость ухаживать за больным мужем отнимает все ее время, а его пенсия уходит на его содержание и лекарства. При этом, так как это интеллигентная семья, пришлось устроить детей в престижную школу, а старшая девочка занимается еще и музыкой. Клиентку беспокоили ее студенты. Требования растут, а совершенствоваться в профессии она уже не может. Теперь еще вот эти компьютеры. На работе гонят на пенсию. Обижают бестактные намеки и насмешки. Помощи ждать неоткуда. Что с нами будет? - спрашивает она.
И вот однажды, уложив детей спать и закончив хозяйственные дела там, у себя на даче, она легла в постель и почувствовала огромную зияющую черную пустоту впереди и страх, настолько невыносимый, что пришлось встать и включить свет. Страх был настолько силен, что она боялась, что если он не прекратится, она наложит на себя руки, лишь бы от него избавиться. Она боялась лечь в постель и только к утру заснула. Днем все было нормально. Тогда она быстро собралась и приехала в город. Вернула подругу внучки родителям, внучку дочери, к неудовольствию последней, а сама отправилась к невропатологу, а оттуда к районному психиатру. Тот сказал ей, что станет еще хуже и дело может дойти до самоубийства - у нее инволюционная меланхолия. Он посоветовал ей лечь в психиатрическую больницу. Она попала в очень хорошее отделение. Врач, добрая женщина, сказала ей: "Уйдете, когда захотите". В больнице к ней относились хорошо, но она чувствовала, что от лекарств совсем теряет силы, а надо еще работать. Поэтому она выписалась, не окончив курс лечения. "Я буквально выползла из больницы и еле добралась домой", - говорит она. Конечно, дома ничего не изменилось. Через полгода ухудшились отношения с коллегами по работе. Студенты стали еще более наглыми. И вот теперь она боится, что это состояние вернется. "Я понимаю, что мне пора на пенсию, - говорит она, - но я не могу уйти".
Работа разбивается на 4 этапа. На первом этапе собирается анамнез и достигается понимание объективного значения симптома. Здесь психолог опирается на знание закономерностей функционирования основного механизма мышления анализ через синтез и на понимание текущих переживаний субъекта как продуктов его функционирования. На следующем этапе ведется совместная с клиентом работа, основанная на методе подсказок и имеющая своей целью создание условий для понимания клиентом объективного значения своего симптома. Исходя из того, что С.Л.Рубинштейн указывал на необходимость психологу, в действительно проникновенном психологическом познании, стать сократовской повивальной бабкой, я отнес бы этот метод к категории майевтик. (Позже, независимо от С.Л.Рубинштейна, о применении майевтического метода в психологическом познании человека и, в частности, в психотерапии, стали говорить теоретики Dasein-анализа).
На третьем этапе достигнутое понимание объективного значения симптома переводится в деятельность. Надо отметить, что между этапами нет дизъюнктивной границы. Сохраняется майевтическое взаимодействие, которое выстраивается вокруг развивающихся действий клиента. Здесь уместно привести большую цитату из С.Л.Рубинштейна. "Самое глубокое, действительно проникновенное психологическое познание, несомненно, могло бы быть достигнуто в деятельности человека, который был бы для испытуемого* - своего партнера сократовской повивальной бабкой его еще только зарождающихся дум, врачевателем его душевных недугов, руководителем в разрешении жизненных конфликтов, помощником в преодолении трудностей, о которые споткнулась его жизнь" .(8,177).
Наконец, на четвертом этапе осуществляется завершение работы. Клиент сам решает, когда ее прекратить. Изменив что-то в своей жизни, он просто перестает нуждаться в психологической помощи. Но этот этап может растянуться на довольно значительный период и состоять из редких "контрольных" встреч, происходящих по инициативе клиента
Итак, в данном примере, майевтическое обсуждение образа и состояния позволили клиентке занять правильную позицию и адекватно понять свою жизненную ситуацию. При поддержке психолога ей удалось принять единственное правильное и необходимое решение. Она оставила себе полставки на основной работе, что в сочетании с пенсией оказалось для нее совершенно достаточно. Сокращение нагрузки и, соответственно, доходов матери, заставило дочь устроиться на работу. Ставшая самостоятельной позиция дочери изменила распределение ролей в семье, привела ее к пониманию, что жить надо по средствам и, со временем, снизила конфликтность, тем более что мать обеспечивает себя и не является обузой. Стоит стать собой - старикам нужны отдых и забота окружающих - и жизнь стала налаживаться.
В заключении я хочу сказать, что мой опыт убеждает меня не бояться воздействовать на жизнедеятельность клиентов, при обязательном условии соблюдения майевтической позиции, ни в коем случае не выходя за ее рамки. В то же время позитивные изменения обязательно предполагают собственное деятельностное участие клиента, делая его субъектом своих изменений. Разумеется, этот метод действует только тогда, когда симптомы появляются на фоне ясного сознания и при условии критического отношения к ним со стороны клиента.
Этот подход я назвал бы процессуально-деятельностная психотерапия или психотерапия сотрудничества.
*Здесь термин "испытуемый" не должен смущать. Он обозначает человека, которого познает психолог и который познает себя.
ЛИТЕРАТУРА
1.Алиев X. Защита от стресса. М., 1996. 2.
2.Брушлинский А.В., Поликарпов В.А. Мышление и общение. Минск 1990.
3. Брушлинский А.В. Мышление и прогнозирование. М., 1979.
4. Введение в практическую социальную психологию. Под ред.Ю.М.Жукова, А.А.Петровской, 0.В.Соловьевой. М.,1996.
5. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.,1976.
6. Розни В.М. Психология теория и практика. М., 1997.
7. Рубинштейн С.Л. О мышлении и путях его исследования. М., 1958.
8. Рубинштейн С.Л. Принципы и пути развития психологии. М., 1959.
9. Рубинштейн С.Л. Принцип творческой самодеятельности \\ Вопросы психологии. 1986, № 4.
10.Сидоренко Е.В. Экспериментальная групповая психология. Комплекс "неполноценности" и анализ ранних воспоминаний в концепции Альфреда Адлера: Учебное пособие. СПб, 1993.
11.Хьел Л, Зиглер Д. Теории личности. СПб, 1997. 12..Ялом Ирвин. Лечение от любви. М., 1997.